Che cos’è?
La sensibilità al glutine non celiaca (SGNC) è una sindrome evocata dall'ingestione di glutine in pazienti nei quali sia la malattia celiaca che l'allergia al grano sono state preventivamente escluse. Oltre al glutine stati identificati altri agenti causali che potrebbero essere coinvolti nella patogenesi della SGNC sono gli inibitori dell'amilasi tripsina (ATIs), proteine del grano che attivano l’immunità innata, e i FODMAP (Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyols).
Quali sono le sue manifestazioni cliniche?
La SGNC è caratterizzata sia da sintomi gastro-intestinali, che richiamano quelli della malattia da reflusso gastro-esofageo (pirosi retrosternale e rigurgito) e della sindrome dell'intestino irritabile (dolore addominale, gonfiore, diarrea, stipsi e alvo alterno) sia da manifestazioni extra-intestinali (mente annebbiata, mal di testa, astenia, artralgie e mialgie, torpore a gambe e braccia, eczema, depressione-ansia e anemia). Essi compaiono subito dopo l'ingestione del glutine, migliorano rapidamente dopo la sua eliminazione e si ripresentano in poche ore o giorni dopo la sua reintroduzione.
Perché si sviluppa?
I meccanismi patogenetici sono ancora largamente sconosciuti, ma sia l’immunità innata che adattativa sembrano essere coinvolte nel suo determinismo. Per quanto riguarda l’immunità innata è stato rilevato un incremento del marcatore Toll-like receptor (TLR) 2 nella mucosa intestinale dei pazienti con sensibilità al glutine non celiaca, mentre il ruolo dell’immunità adattativa è sostenuto dagli elevati livelli di IFN- riscontrati nelle biopsie intestinali di questi pazienti, nonché dalla sintesi di autoanticorpi diretti contro la gliadina nativa (AGA) osservati in questa condizione. A differenza di quanto riportato nei primi contributi scientifici, studi recenti hanno dimostrato che nella SGNC vi è un incremento della permeabilità intestinale con elevati livelli sierici e intestinali di zonulina, una proteina in grado di alterare il funzionamento delle tight junctions (giunzioni serrate) favorendo il passaggio delle macromolecole (incluso il glutine) attraverso la parete intestinale.
Quanto è diffusa?
Sul piano epidemiologico i dati relativi alla SGNC sono variabili: negli USA la prevalenza stimata oscilla dallo 0,6% nel sistema delle cure primarie (studio NHANES gestito dai medici di medicina generale) al 6% nei centri terziari (centro specialistico per la patologia da glutine di Baltimora), mentre in uno studio italiano multicentrico eseguito in 38 centri di terzo livello, la prevalenza della SGNC è risultata essere del 3,2%. una percentuale di poco superiore a quella dei celiaci diagnosticati nello stesso periodo temporale. In quest’ultimo studio la SGNC ha mostrato una netta prevalenza nel sesso femminile (F/M: 5,4/1), con una età media di 38 anni (range 3-81 anni). rimanente 31% dei casi.
Come si arriva alla diagnosi?
Purtroppo al momento attuale non sono disponibili biomarker per la diagnosi di SGNC. Vari studi hanno dimostrato che circa il 50% dei pazienti con SGNC presentano positività per AGA di classe IgG (più raramente di classe IgA), ma tali anticorpi mancano di specificità venendo ritrovati in molte altre patologie e persino in qualche soggetto sano. È peraltro interessante sottolineare che tendono a scomparire rapidamente dal siero dei pazienti con SGNC dopo l’inizio della dieta glutinata di pari passo con il miglioramento dei sintomi.
In assenza di biomarker, l’unica procedura per confermare con certezza la diagnosi di SGNC rimane il trial in doppio cieco con placebo con cross-over (DBPCC) utilizzando glutine vs amido di riso o altre sostanze gluten free. Tale metodica diagnostica è peraltro di difficile attuazione nella pratica clinica. Finora i pochi trial eseguiti hanno confermato l’esistenza di una vera SGNC solo in una percentuale di soggetti che avevano ricevuto questa diagnosi sul piano clinico. Tre recenti DBPCC hanno confermato l’esistenza di questa condizione nel 15% (Di Sabatino A, Volta U et al., Clin Castroenterol Hepattol 2015), nel 34% (Zanini B et al., APT 2015) e nel 28% dei casi (Elli et al., Nutrients 2016), avvalorando l’ipotesi che altri fattori al di fuori del glutine entrino in gioco nel determinismo di questa sindrome (effetto placebo, altre proteine del grano, FODMAP, ipersensibilità ad altri alimenti). Non si può escludere a priori che alcuni casi, etichettati come SGNC, siano stadi precoci di celiachia destinati a svilupparsi nel tempo.
Si ringrazia per la gentile collaborazione il professore Umberto Volta, esperto internazionale di patologie da glutine, membro del Board della European Society for the Study of Coeliac Disease (ESSCD), membro del Board Scientifico dell’AIC (Associazione Italiana della Celiachia).
